在微信群里朋友们最常问到的问题： 这样是不是进展？该不该换方案？多久会复发？这样算不算复发？ 今天聊一聊如何评估是否进展。 首先从影像学的角度上来说，针对实体瘤，有如下专业的评判标准（免疫治疗评估标准略有不同，故以下针对化疗/靶向治疗）： RECIST 1.1（实体肿瘤疗效评价标准） 用于评估实体肿瘤在治疗前（基线）后（随访）的疗效变化。 在基线水平上，肿瘤病灶/淋巴结将按以下定义分为可测量和不可测量两种： 在可测量和不可测量病灶的基础上明确靶病灶和非靶病灶： 在基线明确了靶病灶和非靶病灶后，就可以根据大小变化进行疗效评估。疾病部位评价必须采用与基线相同的方法，包括一致进行增强和及时的扫描。如需变化，必须与放射学医师讨论该病例以明确是否可能用替代法。 新病灶的定义提示进展，因此需要谨慎。应排除以下原因导致的“新病灶”： 由于影像学技术的不同、成像形态的改变、或者肿瘤以外的其他病变（如有些新的骨转病灶可能是原病灶的治愈，或者原病灶的复发）； 基线检查中未发现，但在随访中已经检测到的病灶应视为新病灶，提示病情进展； 如果一个新病灶是不明确的，比如常见的淋巴结，则需要进一步的治疗和随访以确认是否为新病灶。如果进一步检查证实为新病灶，那么进展的时间则为这个新病灶出现的时间。 老王家确诊时双肺多发转移，纵隔淋巴转移，腺癌，主病灶位于左肺下叶2.3cm*1.9cm，确诊时仅拍摄肺部CT，基因检测野生型，一线采用培美曲塞联合顺铂方案，两个化疗周期结束后复查纵隔淋巴结消失，主病灶缩小为1.5*1.0cm，疗效评估为PR;六次化疗周期结束后采用培美联合贝伐维持，10个月后，老王家因头疼、呕吐再次复查，肺部病灶稳定，发现脑部转移，老王家在基线时未做头颅影像学检查，不明确初确诊时是否存在脑转移，依照上述第2条，此时确认为PD（疾病进展）。 老张家确诊时肺腺T1N2M0，基因检测为EGFR 21号外显子L858R,一线使用靶向药易瑞沙，可测量的主病灶首月缩小并持续稳定在1.22cm*0.62cm，9个月后主病灶增大为1.32cm*0.63cm，无新发肺外转移病灶，（1.32-1.22）/1.22=8.2%，此时评估时SD(疾病稳定)； 老杨家确诊时肺腺四期，右肺中量胸水、胸椎腰椎骨转移，基因检测为EGFR 21号外显子L858R,一线使用靶向药奥希替尼，右肺主病灶3.8cm*2.5cm，一个月后复查主病灶缩小为2.5cm*1.8cm，胸水较前减轻；骨转移同前； 6个月后主病灶增大为2.6cm*2.3cm，同时新增肋骨转移、肾上腺转移，评估为PD，基因检测出现MET扩增，联合卡马替尼，两个月后复查，右肺主病灶1.7cm*1.5cm，多发骨转移部分密度较前增高，此时评估时PR。 奥希替尼联合卡马替尼半年后主病灶显示为2.9cm*1.9cm，其余稳定，（2.9-1.7）/1.7=70%，评估为PD，经过影像科医生读片后发现测量存在误差，将牵拉影计算在内，实际应为SD。 因不同影像平层也会导致两次测量时的差距，且不同评片医生在测量肿瘤尺寸时所选择的点不同，也会造成尺寸的变化。 影像检查作为疗效评估的重要标准，初次使用一个方案时建议首月复查影像，稳定期2-3个月复查影像，缓慢进展期建议缩短复查周期。 另还有一些患者，碍于各种因素，无法及时、动态地复查影像，则可以通过敏感的肿瘤标志物作为判断依据用于监测、佐证是否进展。 肿瘤标志物不能单独用来评价客观疗效，对于检查结果中每次数值变化较大的肿瘤标志物，建议每次都进行复查，不仅要看绝对数值的变动，更重要的是监测趋势变化；肿瘤标记物容易受到一些非肿瘤因素干扰，在肺癌中，尚未有用肿瘤标记物取代影像学评估的。 当影像学发现病灶稳定而特异性的肿瘤标志物（敏感的前提下）连续数月大幅度的增长，提示我们要给予足够的重视，病情可能即将进展，建议缩短影像复查周期。 所谓体感就是患者的自我感受，用于辅助判断肿瘤是否进展。如果治疗后患者能感觉到自身身体状态和精神面貌变好，治疗有效的概率相对较高；如果治疗后患者痛感变强或身体状态下降，治疗有效的概率相对较低。（排除放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等原因造成的副作用） 积液(胸腔、心包、腹腔等)：取得积液标本后务必化验，从而判断是否为恶性积液； 声音嘶哑：需排除纵隔淋巴结压迫喉返神经引起的声带麻痹、需排除咽喉炎症； 发烧咳嗽：需排除呼吸道感染症状、排除癌热、排除阻塞性肺炎、癌性淋巴管炎等； 憋喘：需排除心衰、排除胸腔积液、间质性肺炎等； 乏力、食欲不佳：需排除肝脏损伤、营养不良等； 喷射呕吐、共济失调、视力障碍、癫痫等：需排除颈椎疾病、需排除脑转、脑膜转； 当出现以上情况时，请逐一排查并结合影像学变化（脑膜转除外），切勿仅凭任一症状，未经明确原因便盲目更换治疗方案。 对于有基因突变的患者，也可以选择术后进行基于二代NGS测序下的ctDNA的检测，以3-6个月为周期检测血液中是否有残留的基因突变，用于辅助监控复发。（该方法存在假阴性率） 对于治疗中的患者，精准治疗基于精准诊断，需要通过基因检测来作为判断患者是否耐药、何种耐药基因等情况的证据支持，如果出现了新的获得性耐药突变，往往也代表着目前的方案需要更换。 如多线治疗中存在双突变的患者，由初始的19缺失，经治后出现T790M突变，继而出现MET扩增，EGFR与MET双驱动基因的患者，多线治疗后进展，无法明晰是哪一个驱动基因产生变化，经济情况允许下，建议遵医嘱进行基因检测，以减少试错和时间成本。 MRD: 微小残留病灶的检测，最早用于非实体瘤的检测，这些年逐渐尝试往实体肿瘤上应用，在实体肿瘤中使用MRD仍处于起步阶段。针对手术后的早期患者，主流方法是基于DNA甲基化和突变两个维度的微小残留病灶检测，识别更多的高危复发患者，并预测非小细胞肺癌的无病生存期；对于早期患者无论是根治性手术前还是手术后，经济条件宽裕的情况下，可考虑MRD作为评价其预后的辅助指标之一。 综上，判断病情是否进展、是否需要更改治疗方案，不建议按照评估标准生搬硬套，肿瘤往往牵一发动全身，个体差异极其显著，临床中许多变化都很细微，需要结合病史和既往影像资料、各项指标进行综合判断，特别是每次复查之后，不要只看报告单的描述，一定要请主治医生直接阅片对比，减少误差和错漏；当更换一个新方案时，务必要在治疗前（至多28天内）针对主要病灶位置影像检查，必要时其他病灶也一起查，以明确新治疗方案是否起效。前言
影像学
新病灶的评估：
举一个简单的例子：
肿瘤标志物
体感与症状
体感：
症状：
基因检测